Formulario de Actualización de Datos

Asociación Solidarista de Empleados del Ministerio de Gobernación, Policía y Seguridad Pública

Formulario de Actualización de Datos

Nombre Completo *

Cédula *

Teléfono *

Teléfono #2 (opcional)

Fecha de Nacimiento *

Email *

Email #2 (opcional)

Género *

Estado Civil *

¿Tiene Hijos? *

Cantidad de Hijos

Dirección de Domicilio *

Provincia *

Cantón *

Distrito *

Condición de Plaza *

Unidad o lugar de trabajo *

(delegación)

Funcionario (a) de *

Partida Presupuestaria *

Solicito Afiliarme al Seguro Colectivo de Vida VTM 437 (Monto Asegurado ₡2.000.000): *

Estoy de acuerdo con la cuota escalonada según coberturas: ¢2.090 (Asociado, Hijos y Conyugue, sin padres) o ¢1,288 con 1 Padre / ¢1,726 con 2 Padres, mensuales), así como con los términos de las Pólizas VTM 437, según se firma en los documentos adjuntos correspondientes.

Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad)

First

Middle

Last

Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS) (copy)

First

Middle

Last

*Los padres deben aparecer registrados ante el Registro Civil.

Si adicionalmente desea adquirir la Póliza de Vida VTM 033, por favor seleccione el monto de cobertura que elige:

Monto Asegurado ₡5.000.000 (cuota mensual ₡1.396)
Monto Asegurado ₡10.000.000 (cuota mensual ₡2.791)
Monto Asegurado ₡15.000.000 (cuota mensual ₡4.186)

En caso de aceptar, está de acuerdo con la cuota mensual y con los términos de la Póliza elegida, así como con firmar y enviar los documentos correspondientes del INS, los cuales puede descargar en esta página, antes de enviar el formulario.

Descargar Formularios Pólizas Colectivas de Vida

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