Formulario de Solicitud Póliza Colectiva del INS

Asociación Solidarista de Empleados del Ministerio de Gobernación, Policía y Seguridad Pública

Formulario de Solicitud
Pólizas Colectivas de Vida

Nombre Completo *

Cédula *

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Teléfono *

Email *

Solicito Afiliarme al Seguro Colectivo de Vida del INS VTM 623 Y 624 (Monto Asegurado ₡2.000.000): *

En caso de aceptar, está de acuerdo con la cuota de 1500 colones mensuales y con los términos de la Póliza elegida, así como con firmar y enviar los documentos correspondientes del INS, los cuales puede descargar en esta página, antes de enviar el formulario.

Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS)

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Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS) (copy)

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*Los padres deben aparecer registrados ante el Registro Civil.

Nombre de Beneficiario (s) *

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Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS) (copy) (copy)

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Si adicionalmente desea adquirir la Póliza de Vida VTM 033, por favor seleccione el monto de cobertura que elige:

Monto Asegurado ₡5.000.000 (cuota mensual ₡1.250)
Monto Asegurado ₡10.000.000 (cuota mensual ₡2.500)
Monto Asegurado ₡15.000.000 (cuota mensual ₡3.750)

En caso de aceptar, está de acuerdo con la cuota mensual y con los términos de la Póliza elegida, así como con firmar y enviar los documentos correspondientes del INS, los cuales puede descargar en esta página, antes de enviar el formulario.

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