Formulario de Solicitud Póliza Colectiva del INS

Asociación Solidarista de Empleados del Ministerio de Gobernación, Policía y Seguridad Pública

Formulario de Solicitud Póliza Colectiva de Vida VTM-623 y 624

Nombre Completo *

Cédula *

112121212

Teléfono *

Email *

Solicito Afiliarme al Seguro Colectivo de Mutualidad del INS VTM 623 Y 624 (Monto Asegurado ₡2.000.000): *

En caso de aceptar, está de acuerdo con la cuota de 1500 colones mensuales y con los términos de la Póliza elegida, así como con firmar los documentos correspondientes del INS, los cuales se le estarán enviando.

Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS)

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Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS) (copy)

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*Los padres deben aparecer registrados ante el Registro Civil.

Nombre de Beneficiario (s) *

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Nombre de los Padres (en caso de haber solicitado el Seguro Colectivo de Mutualidad del INS) (copy) (copy)

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Si adicionalmente desea adquirir la Póliza VTM 33, por favor seleccione el monto de cobertura que elige:

Monto Asegurado ₡5.000.000 (cuota mensual ₡1.250)
Monto Asegurado ₡10.000.000 (cuota mensual ₡2.500)
Monto Asegurado ₡15.000.000 (cuota mensual ₡3.750)

En caso de aceptar, está de acuerdo con la cuota mensual y con los términos de la Póliza elegida, así como con firmar los documentos correspondientes del INS, los cuales se le estarán enviando.

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